ΡΗΞΗ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ

Άρθρο του ιατρού ορθοπεδικού Γεωργίου- Ελευθερίου Κατσιφαράκη.

Ο Πρόσθιος Χιαστός Σύνδεσμος (ΠΧΣ) είναι ίσως ο σημαντικότερος σύνδεσμος για την σταθερότητα του γόνατος. Παρομοιάζεται με το μπροστινό σύστημα διεύθυνσης του αυτοκινήτου. Σε συνδυασμό με τον Οπίσθιο Χιαστό Σύνδεσμο συγκρατούν την προσθιοπίσθια σταθερότητα και κινητικότητα της άρθρωσης του γόνατος αλλά και βοηθούν σε μέγιστο βαθμό τη στροφική προστασία σε υψηλές πιέσεις.

Η θεραπεία

Η ρήξη του ΠΧΣ είναι η συχνότερη βλάβη- τραυματισμός μετά τις μηνισκικές βλάβες- ρήξεις στα γόνατα. Μπορεί να προκληθεί είτε σε στροφική κάκωση του γόνατος, είτε έπειτα από παράδοξη προσγείωση στο έδαφος μετά από άλμα, ή ακόμα και στον αέρα, όταν οι καμπτήρες- οπίσθιοι μηριαίοι μύες υπολείπονται σε δύναμη συγκρινόμενη με του εκτένοντες- τετρακέφαλους. Συχνά η στιγμή της βλάβης συνοδεύεται από ακουστικό «κρακ». Μέσα σε μία ώρα συνήθως το γόνατο γεμίζει- πρήζεται με αίμα και αν η ρήξη του ΠΧΣ συνοδεύεται από ρήξη μηνίσκου- χόνδρου ή και οστικό οίδημα του έξω διαμερίσματος, η βάδιση καθίσταται έως και αδύνατη

• Η διάγνωση μέσα στο γήπεδο αποτελεί απλή υπόθεση για τον ειδικό, έμπειρο γιατρό αλλά και φυσιοθεραπευτή.
• Η επιβεβαίωση γίνεται πρωτίστως με τις ακτινογραφίες και με την μαγνητική τομογραφία κατά δεύτερο λόγο. Οι απλές ακτινογραφίες πρέπει να γίνονται απαραιτήτως ώστε να αποκλειστεί η εικόνα κατάγματος ή εξαρθρήματος.
• Η θεραπεία επιτυγχάνεται μόνο με χειρουργική επέμβαση. Ιδανικά, μέσα σε λίγες ώρες μετά τον τραυματισμό ή το πολύ σε δύο ημέρες. Αν το γόνατο έχει παραμείνει για πολύ καιρό σε νάρθηκα και ακινησία, θα πρέπει να ακολουθήσει ειδικό πρόγραμμα για γρήγορη αποκατάσταση.

Συνήθως τα περισσότερα περιστατικά φθάνουν στον ειδικό με καθυστέρηση αφού τα γόνατα έχουν πλέον μπλοκαριστεί και πρηστεί και ο ασθενής έχει ταλαιπωρηθεί και απογοητευθεί είτε από δική του αμέλεια είτε από λανθασμένη ιατρική αντιμετώπιση. Τι ακούμε συνήθως; «Περιμέναμε να βγάλουμε μαγνητική τομογραφία» ή «μας είπαν για μία απλή θλάση και μας το έδεσαν στα επείγοντα του Δημοσίου Νοσοκομείου.»

Η διάγνωση στο ιατρείο

Ο ειδικός γιατρός παίρνει ένα πλήρες ιστορικό από τον τραυματία αποφεύγοντας προηγουμένως να συμβουλευθεί τη μαγνητική τομογραφία. Αν κάνει το αντίθετο, σημαίνει ότι δεν γνωρίζει καλά το αντικείμενο. Ο ασθενής θα πρέπει να δώσει τη μαγνητική του τομογραφία στον γιατρό ΜΕΤΑ την κλινική εξέταση και την αρχική εκτίμηση. Επίσης, καλό θα ήταν να αφαιρέσει τη διάγνωση του ακτινοδιαγνώστη από τον φάκελο των γνωματεύσεων. Μερικές φορές συμβαίνει αυτή να μην είναι αξιόπιστη ή από λάθος να ανήκει σε άλλον ασθενή.

Το συνοδευτικό DVD αποτελεί την πιο αξιόπιστη μαρτυρία, φτάνει βέβαια να υπάρχει συμβατότητα με τον ηλεκτρονικό υπολογιστή.

Πολύ σημαντικό επίσης, πριν από την κλινική εξέταση ο γιατρός να συμβουλευτεί τις απλές ακτινογραφίες ώστε να αποκλειστεί τυχόν κάταγμα και να αποφευχθεί έτσι μεγαλύτερη ζημιά από τους χειρισμούς του κατά την διάρκεια της εξέτασης.

Η θεραπεία

Όπως αναφέρθηκε πιο πάνω, η θεραπεία επιτυγχάνεται με χειρουργική επέμβαση.

Ιστορικά έχουν χρησιμοποιηθεί κάθε είδους μοσχεύματα, είτε από τον ίδιο τον ασθενή είτε ξένα σωματικά( πτωματικά) ή και συνθετικά.

Κάθε μέθοδος ή μόσχευμα έχουν μελετηθεί ενδελεχώς, έχουν γραφτεί άπειρα άρθρα και εργασίες και έχουν γεμίσει τα συνέδρια από ανακοινώσεις και αποτελέσματα.

Τον ασθενή- τραυματία- αθλητή δεν τον απασχολεί η μέθοδος αλλά το αποτέλεσμα και η διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Γι αυτό είναι πολύ σημαντικό να έχει εμπιστοσύνη στον γιατρό του.

Αρκετά συχνά, η επιλογή της μεθόδου και του είδους του μοσχεύματος αποφασίζεται κατά την διάρκεια του χειρουργείου γιατί μπορεί να παρουσιασθούν σύνοδες βλάβες που διαγιγνώσκονται μόνο αρθροσκοπικά.

Η καλή συνεργασία γιατρού και ασθενή αποτελεί απαραίτητο στοιχείο για το επιθυμητό αποτέλεσμα.

Μέθοδοι-Τεχνικές

• ΕΠΙΓΟΝΑΤΙΔΙΚΟΣ ΤΕΝΟΝΤΑΣ(ΒΡΤΒ)

Το Gold Standard όλων των μεθόδων, ειδικά μέχρι την ηλικία των 25 ετών. Είναι το πιο καλό και συγγενές μόσχευμα προς τον ίδιο τον αυτόλογο χιαστό. Τα μειονεκτήματα του όπως οι τενοντίτιδες μετεγχειρητικά, η μείωση της ισχύος του, η αποκόλληση από το κνημιαίο κύρτωμα, τα κατάγματα της επιγονατίδας κ.α. αντιμετωπίζονται πλέον ικανοποιητικά.

Οι τελευταίες τεχνικές προστασίας της περιοχής, οι ελάχιστα μικρές τομές λόγω της εμπειρίας και των ανασχεδιασμένων εργαλείων και η εφαρμογή μιας εξελιγμένης μεθόδου αντικατάστασης- υποκατάστασης του ληφθέντος τεμαχίου (1/3) με μοσχεύματα είχαν ως αποτέλεσμα την ελαχιστοποίηση τυχόν επιπλοκών. Σε 1600 γόνατα, το ποσοστό ελέγχου αποτυχίας είναι μόλις δέκα περιπτώσεις, ποσοστό μικρότερο του 1%.

• ΟΠΙΣΘΙΟΙ ΜΗΡΙΑΙΟΙ(HAMSTRINGS)

Ο πρώτος διδάξας, ο Γάλλος Bousquet, θα ήταν ευτυχισμένος αν γνώριζε τη σημερινή απήχηση της μεθόδου του. Ίσως όμως οι περισσότεροι γιατροί να μην χρησιμοποιούσαν τη μέθοδό του αν γνώριζαν ότι το ποσοστό των ασθενών που επαναχειρουργούνται λόγω ρήξης του συγκεκριμένου μοσχεύματος μπορεί να φτάνει και το 50%.

Η πιο επιτυχημένη μέθοδος σήμερα είναι το αγγειούμενο μόσχευμα των καμπτήρων. Με αυτόν τον τρόπο η κνημιαία κατάφυση δεν αποσπάται αλλά με την αναστροφή των τενόντων( ημιτενοντώδους και ισχνού), με την τοποθέτηση ειδικού στηρίγματος στον μηρό και με βίδα και έγγραφα στην κνήμη, πετυχαίνουμε την καλύτερη στερέωση και το επιθυμητό αποτέλεσμα. Ανάμεσα σε 900 τέτοια περιστατικά η αποτυχία ήταν σε μόλις 18 περιπτώσεις- 2%. Αντίθετα με την απόσπαση από τον χήνειο πόδα, στα 400 γόνατα, τα 100 δεν είχαν το επιθυμητό αποτέλεσμα-25%. Το μεγαλύτερο μειονέκτημα της συγκεκριμένης μεθόδου είναι ότι αφαιρείται η στροφική σταθεροποίηση από τον χήνειο πόδα και το 20% περίπου από αυτές τις περιπτώσεις δεν επανέρχεται ποτέ, ούτε ακόμη και ισοκινητικά. Σημαντικό ποσοστό για μια περίοδο είκοσι ετών.

• ΜΕΣΟΣ ΠΛΑΤΥΣ ΤΕΝΟΝΤΑΣ

Η μέθοδος παρουσιάζει πάρα πολλά μετεγχειρητικά προβλήματα και αισθητικοκινητικές ευαισθησίες. Παρουσιάζονται επίσης δυσκολίες κατά τη στερέωση του τένοντα σε μηρό και κνήμη. Τη χρησιμοποιούν ελάχιστοι ενώ συνδυάζεται μαζί με το συνθετικό μόσχευμα πολλές φορές χωρίς οστικό τεμάχιο.

• ΑΧΙΛΛΕΙΟΣ ΤΕΝΟΝΤΑΣ

Χρειάζεται γερή απόφαση για να την χρησιμοποιήσει κανείς. Μόνο σε περιπτώσεις πολλαπλών επιπλοκών και επαναρήξεων με άλλα προηγούμενα μοσχεύματα. Το κενό που μένει πρέπει να αντικατασταθεί με ξένο μόσχευμα.

• ΠΤΩΜΑΤΙΚΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ(ΚΑΤΕΨΥΓΜΕΝΑ)

Χρησιμοποιήθηκαν κατά κόρον. Αντιθέτως, δεν έχουν χρησιμοποιηθεί ποτέ από μας. Τα θεωρούμε ακατάλληλα (έχουμε διορθώσει τουλάχιστον 100) και πιθανώς επικίνδυνα.

• ΞΕΝΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ(ΤΕΧΝΗΤΑ)

Υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις και επιχειρήματα υπέρ και εναντίον. Τα τελευταία συμπεράσματα έχουν ως εξής:

• Αν η ρήξη ΠΧΣ δεν είναι πολύ πρόσφατη- μέχρι 48 ώρες- και υπάρχουν αιμάσσουσες ίνες, τότε δεν χρησιμοποιούνται από μόνα τους.
• Ένα τεράστιο λάθος στο οποίο προβαίνουν πολλοί χειρουργοί κατά την αρθροσκόπηση είναι ότι αρχίζουν να αφαιρούν ό ,τι βρουν μπροστά τους. Οποιοδήποτε μέρος της άρθρωσης έχει αιμάτωση πρέπει να προστατεύεται και να χρησιμοποιείται. Η άρθρωση του γόνατος περιέχει ένα ένζυμο το οποίο διαλύει τη θρόμβωση του αίματος και αυτό αποτελεί ένα τεράστιο πρόβλημα για την αποκατάσταση της ρήξης ή και του υλικού που θα επιλεγεί για το γόνατο. Διεξάγονται ήδη πολλές έρευνες σχετικά με την πηκτικότητα με στόχο να λυθεί το πρόβλημα της επούλωσης του ΠΧΣ που υπέστη πρόσφατη ρήξη.
• Όταν θέλουμε λοιπόν να χρησιμοποιήσουμε συνθετικό μόσχευμα πρέπει να γνωρίζουμε πώς θα το χρησιμοποιήσουμε, πότε και γιατί.
• Οι εξελίξεις παγκοσμίως είναι αξιοσημείωτες στις περιπτώσεις που χρησιμοποιούμε επικάλυψη του συνθετικού με δικό μας μόσχευμα. Ποτέ όμως με καμπτήρες, για τους λόγους που αναφέραμε προηγουμένως.
• Τα αποτελέσματα είναι πραγματικά εντυπωσιακά σε έναν αριθμό 125 περιστατικών τα τελευταία 3 χρόνια. Δυστυχώς ο αριθμός αυτός φθίνει λόγω του κόστους της επέμβασης. Η διάρκεια της είναι σύντομη, περίπου 35 λεπτά/
• Ειδικά σε περιπτώσεις επαναρήξεων στις οποίες είχε αρχικά χρησιμοποιηθεί συνδυασμός επιγονατιδικού μοσχεύματος με καμπτήρες, αυτό αποτελεί τη μόνη λύση αν λάβει κανείς υπόψη ότι η συγκεκριμένη είναι μια περιοχή του γόνατος που δεν έχει καθόλου αιμάτωση. Από μόνες τους οι ίνες του συνθετικού μοσχεύματος δεν θα μπορούσαν να πάρουν αιμάτωση με αποτέλεσμα να σημειωθούν υποτροπιάζουσες υμενίτιδες ή ρήξη του μοσχεύματος σε σύντομο χρόνο.

Η μέθοδος επικάλυψης του μοσχεύματος με περικάρδιο είχε 50% αποτυχία λόγω αντιδραστικών υμενίτιδων.

Συμπερασματικά:

• Αν ο ειδικός γιατρός γνωρίζει καλά τις εξελίξεις και ο ασθενής είναι ηλικίας μέχρι 25 ετών θα χρησιμοποιηθεί επιγονατιδικός τένοντας.
• Μετά τα 25 έτη και λόγω της ταχείας αποκατάστασης που επιβάλλει η ανάγκη για επιστροφή στις επαγγελματικές ή άλλες υποχρεώσεις, η χρήση συνθετικού με αυτομόσχευμα αποτελεί την καλύτερη επιλογή. Η χρήση σκέτου τεχνητού μοσχεύματος δεν επιλέγεται σχεδόν ποτέ από εμάς.

Δημοσιεύτηκε στην διαδικτυακή ιστοσελίδα της αθλητικής εφημερίδας «SPORTDAY.GR» .